Afdeling *
Geslacht * Man    Vrouw
Voorletters *
Voornaam *
Tussenvoegsels *
Achternaam *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Land *
Telefoon *
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum *
Nieuwsbrief * Ja    Nee
Emailadres *
 
  Ik meld mij aan als lid. Dit lidmaatschap is tevens geldig voor inwonende gezinsleden en wordt automatisch jaarlijks verlengd tot wederopzegging. (Opzegging dient te gebeuren voor 1 januari van het komende jaar).
 
  Ja, ik machtig, tot wederopzegging,  de Wijkvereniging Berkum om de contributie ad € 15,00 jaarlijks af te schrijven van mijn IBAN nummer.
 
Iban rekeningnummer *
Interesses *
* = verplicht veld