CRM - Wijkvereniging Berkum

Geslacht *

Man Vrouw

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsels *

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land *

Telefoon *

Mobiel telefoonnummer

Geboortedatum *

Nieuwsbrief *

Ja Nee

Emailadres *

Ik meld mij aan als lid. Dit lidmaatschap is tevens geldig voor inwonende gezinsleden en wordt automatisch jaarlijks verlengd tot wederopzegging. (Opzegging dient te gebeuren voor 1 januari van het komende jaar). Ik heb de privacyverklaring op de website gelezen en ga akkoord met de inhoud daarvan.

Ja, ik machtig, tot wederopzegging, de Wijkvereniging Berkum om de contributie ad € 15,00 jaarlijks af te schrijven van mijn IBAN nummer.

Iban rekeningnummer *

Interesses *


Afdeling *
Geslacht *	Man Vrouw
Voorletters *
Voornaam *
Tussenvoegsels *
Achternaam *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Land *
Telefoon *
Mobiel telefoonnummer
Geboortedatum *
Nieuwsbrief *	Ja Nee
Emailadres *

		Ik meld mij aan als lid. Dit lidmaatschap is tevens geldig voor inwonende gezinsleden en wordt automatisch jaarlijks verlengd tot wederopzegging. (Opzegging dient te gebeuren voor 1 januari van het komende jaar). Ik heb de privacyverklaring op de website gelezen en ga akkoord met de inhoud daarvan.

		Ja, ik machtig, tot wederopzegging, de Wijkvereniging Berkum om de contributie ad € 15,00 jaarlijks af te schrijven van mijn IBAN nummer.

Iban rekeningnummer *
Interesses *


* = verplicht veld