CRM - Wijkvereniging Berkum

Geslacht *

Man Vrouw

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsels *

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode 0000AA*

Plaats *

Land *

Telefoon *

Nood telefoonnummer

Geboortedatum *

Nieuwsbrief *

Ja Nee

Emailadres *

Ik meld mij aan als lid van de loopgroep Berkum. Dit lidmaatschap wordt automatisch jaarlijks verlengd tot wederopzegging. (Opzegging dient te gebeuren voor 1 januari van het komende jaar). Ik heb de privacyverklaring op de website gelezen en ga akkoord met de inhoud daarvan.

Ja, ik machtig, tot wederopzegging, de Wijkvereniging Berkum om de contributie voor de Loopgroep Berkum ad € 65,00 jaarlijks af te schrijven van mijn IBAN nummer.

Iban rekeningnummer *

Interesses *


Afdeling *
Geslacht *	Man Vrouw
Voorletters *
Voornaam *
Tussenvoegsels *
Achternaam *
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode 0000AA*
Plaats *
Land *
Telefoon *
Nood telefoonnummer
Geboortedatum *
Nieuwsbrief *	Ja Nee
Emailadres *

		Ik meld mij aan als lid van de loopgroep Berkum. Dit lidmaatschap wordt automatisch jaarlijks verlengd tot wederopzegging. (Opzegging dient te gebeuren voor 1 januari van het komende jaar). Ik heb de privacyverklaring op de website gelezen en ga akkoord met de inhoud daarvan.

		Ja, ik machtig, tot wederopzegging, de Wijkvereniging Berkum om de contributie voor de Loopgroep Berkum ad € 65,00 jaarlijks af te schrijven van mijn IBAN nummer.

Iban rekeningnummer *
Interesses *


* = verplicht veld